來源：除灰脫硫脫硝技術(shù)聯(lián)盟

一、事故經(jīng)過

20XX年6月3日14時44分，浙江某發(fā)電公司運(yùn)行人員許可《脫硫脫水樓3號真空皮帶機(jī)處消防水管道漏點(diǎn)處理》工作票，工作地點(diǎn)為脫硫脫水樓3號真空皮帶機(jī)層。設(shè)備部綜合專業(yè)點(diǎn)檢員李某（死者，男，30歲）為點(diǎn)檢簽發(fā)人。

6月4日12時41分，工作負(fù)責(zé)人馬某、工作班成員熊某以及焊工趙某東到脫硫脫水樓3號真空皮帶機(jī)層脫水機(jī)旁邊進(jìn)行消防水管的漏水處理工作。14時56分，點(diǎn)檢員李某到達(dá)現(xiàn)場查看漏點(diǎn)消除情況。15時左右，消除漏點(diǎn)工作完成。15時04分，李某帶熊某離開3號脫水機(jī)去碎煤機(jī)室打開消防水隔離門。15時09分，李某和熊某將隔離門完全打開后，給馬某去電，確認(rèn)已不再漏水。15時12分，點(diǎn)檢員李某和熊某回到3號真空皮帶脫水機(jī)尾部消防水管處。15時17分，李某在微信工作群中提醒藍(lán)巢脫硫班班長舒某“缺陷驗收”。

15時21分，確認(rèn)漏點(diǎn)消除后，焊工趙某東離開現(xiàn)場。工作負(fù)責(zé)人馬某準(zhǔn)備恢復(fù)消防水管支架，并用工具敲打消防水管檢查支架牢固程度。李某在吊物孔另一側(cè)聽到后喊：“別敲了，再敲就漏了”。15時23分，馬某前往3號脫水機(jī)頭部取安全帶，穿戴完畢后返回，準(zhǔn)備支架恢復(fù)后給消防水管道刷漆。

根據(jù)馬某和熊某的問詢筆錄，馬某取完安全帶返回消防水支架處后，熊某從吊物孔另一側(cè)走過來監(jiān)護(hù)馬某作業(yè)，李某跟著熊某也來到吊物孔同側(cè)，此時三人均處于吊物孔同側(cè)的狹小平臺（查看脫水機(jī)頭部視頻監(jiān)控，15時24分30秒，視頻中出現(xiàn)李某在狹小平臺上活動的畫面）。之后，熊某在監(jiān)護(hù)作業(yè)過程中，回頭看到李某站在滾筒邊上，正面對滾筒，李某還和熊某說了句話。熊某監(jiān)護(hù)馬某工作中再次回頭，發(fā)現(xiàn)李某面對滾筒向滾筒傾斜。熊某立即叫馬某，讓馬某幫忙去拉李某。此時，李某頭部已進(jìn)入3號真空皮帶尾部拉緊滾筒和轉(zhuǎn)向滾筒之間（實際卷入位置見圖一），熊某立即拉尾部紅色急停把手，15時25分52秒，脫水機(jī)停運(yùn)。

圖一：現(xiàn)場人員卷入位置圖

15時26分，工作負(fù)責(zé)人馬某給班長楊某海（脫硫班有兩個班長）電話報告，之后與熊某試圖徒手將李某拉出未果。楊某海從一單元主控室趕赴現(xiàn)場路途中，給另一名班長舒某去電，讓其幫忙聯(lián)系專工王某發(fā)。15時28分，王某發(fā)接到舒某電話，趕赴現(xiàn)場途中，于15時30分給藍(lán)巢項目經(jīng)理楊某波電話報告，于15時34分給綜合點(diǎn)檢長李某亮電話報告。15時35分，王某發(fā)到現(xiàn)場后下令用角磨機(jī)切割濾布，藍(lán)巢項目部6人將李某沿步道抬出。藍(lán)巢項目經(jīng)理楊某波15時37分給綜合點(diǎn)檢長李某亮電話報告此事，當(dāng)天李某亮在杭州出差，電話中讓藍(lán)巢項目部派面包車立即送傷者去西周鎮(zhèn)醫(yī)院，楊某波立刻聯(lián)系面包車司機(jī)在零米就位等待。15時38分左右，另一名綜合點(diǎn)檢趙某在附近檢查，聽到點(diǎn)檢李某出事，撥打了急救電話“120”。

15時36分，李某亮給副總工程師兼安監(jiān)部主任劉某電話報告，劉某在會場內(nèi)向正在開視頻會的生產(chǎn)副總經(jīng)理報告，隨后與安監(jiān)部主任助理馬某共同前往現(xiàn)場，到達(dá)現(xiàn)場后藍(lán)巢3人正在抬李某進(jìn)入面包車，電廠主要領(lǐng)導(dǎo)緊跟面包車至鎮(zhèn)醫(yī)院，后轉(zhuǎn)院至市第四醫(yī)院，19時55分，傷者搶救無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是：“顱內(nèi)損傷、胸部損傷”。

根據(jù)現(xiàn)場參與救援的藍(lán)巢項目部馬某、熊某、楊某海問詢記錄，3號真空皮帶脫水機(jī)停運(yùn)時，李某肋骨以上部位卷入濾布滾筒之間，面部左側(cè)傾斜朝下，左臂擠壓在身體與滾筒之間，右臂在滾筒外、濾布里，雙腳離地約70公分。將李某救出后，仍有心跳，但已昏迷不醒，頭部未見變形，左側(cè)面部、口鼻擠壓出血，濾布切割后，安全帽殼掉落在下方水槽處，安全帽內(nèi)襯還在頭上。示意圖見圖二。

圖二：3號真空皮帶機(jī)現(xiàn)場平面示意圖

二、事故報告、搶救和搜救情況

15時36分，浙江某發(fā)電公司總經(jīng)理、黨委書記、副總經(jīng)理正在參加集團(tuán)公司視頻會議，接到匯報，立即啟動人身傷亡事故應(yīng)急預(yù)案，緊跟藍(lán)巢項目部面包車趕至鎮(zhèn)醫(yī)院，積極聯(lián)系醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，請求醫(yī)院不惜一切代價全力搶救，后又緊急轉(zhuǎn)院到市第四醫(yī)院搶救，同時聯(lián)系市醫(yī)院專家會診急救。

16時10分，浙江某發(fā)電公司匯報鎮(zhèn)安監(jiān)所和鎮(zhèn)派出所。16時32分，鎮(zhèn)安監(jiān)所和鎮(zhèn)派出所來人進(jìn)行事故調(diào)查，20時，鎮(zhèn)派出所問詢藍(lán)巢項目部作業(yè)人員。

16時30分，浙江分公司接到發(fā)電公司總經(jīng)理電話匯報。浙江分公司總經(jīng)理立即帶領(lǐng)生產(chǎn)副總經(jīng)理和安生部人員趕赴事發(fā)公司，同時指示事發(fā)公司要全力以赴搶救傷者，立即組織調(diào)查分析。

18時左右，浙江分公司在途中詳細(xì)了解事故簡要經(jīng)過和傷者情況后，匯報集團(tuán)公司安全監(jiān)督與生態(tài)環(huán)保部、生產(chǎn)調(diào)度中心、總值班室以及國家能源局浙江監(jiān)管辦公室。

19時50分，浙江分公司領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)現(xiàn)場，立即成立事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查，同時要求分公司系統(tǒng)企業(yè)停止一切不必要的現(xiàn)場作業(yè)，立即開展全面隱患排查治理。

19時55分，傷者搶救無效死亡。浙江分公司將后續(xù)情況匯報集團(tuán)公司安全監(jiān)督與生態(tài)環(huán)保部、生產(chǎn)調(diào)度中心以及國家能源局浙江監(jiān)管辦公室。

6月5日上午，由縣應(yīng)急管理局、公安局、工會、紀(jì)委、檢察院8人組成的地方政府事故聯(lián)合調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行查看，查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員，也初步認(rèn)定此次事故不屬于安全生產(chǎn)事故，屬于意外事故。

三、事故原因分析

依據(jù)3號真空皮帶脫水機(jī)頭部視頻監(jiān)控、對相關(guān)人員的問詢筆錄以及事故現(xiàn)場踏勘、測量、模擬試驗，分析原因如下。

（一）此次事故是意外原因?qū)е碌陌踩鹿?，李某身心不適、情緒低落，是發(fā)生意外事故的直接原因

由于現(xiàn)場視頻監(jiān)控不能全覆蓋，唯一的遠(yuǎn)端視頻監(jiān)控中李某最后一次出現(xiàn)發(fā)生在15時24分30秒，DCS顯示急停信號發(fā)生在15時25分52秒，僅從視頻監(jiān)控?zé)o法確定李某身體失穩(wěn)的具體過程。根據(jù)現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、模擬試驗和調(diào)查取證，推斷李某是由于身心不適、情緒低落導(dǎo)致發(fā)生意外。

身心不適的原因：

地方政府事故聯(lián)合調(diào)查組在事故調(diào)查時，發(fā)現(xiàn)李某辦公桌和檔案柜內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量藥物，其中11種藥品有服用痕跡，李某同事也證明其最近一直在用藥。其中一種藥物“泮托拉唑腸溶片”，主要功效是治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍、中重度反流性食管炎。不良反應(yīng)有偶爾引起頭痛、過敏休克反應(yīng)，亦會引起惡心、頭暈、視力障礙（視物模糊）。另一種藥物“復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊”，主要功效是治療上呼吸道癥狀和鼻竇炎，不良反應(yīng)有困倦、口干、乏力、頭暈等。李某在事故發(fā)生期間正在用藥，導(dǎo)致或加重身心不適。

情緒不佳的原因：

一是李某家庭情況特殊矛盾較多。父母離異多年，母親與李某夫妻共同生活，婆媳長期不和。李某岳父向浙江某公司善后工作人員提出要求，“要看一下李某手機(jī)，原因是說李某兩口子鬧意見，李某出事前天女兒回娘家住了，微信中有小兩口拌嘴的內(nèi)容，擔(dān)心讓李某母親發(fā)現(xiàn)后找他們麻煩。拿到手機(jī)后，李某愛人刪除了微信聊天記錄，同時把手機(jī)里所有涉及她的照片全部刪除了，并提出將手機(jī)放入墓穴的要求”。

二是李某近期和母親的矛盾突出。李某舅舅在陪同李某母親，到李某宿舍收拾遺物時，與司機(jī)聊天時說到，“可憐之人必有可恨之處，都是他媽害了孩子”。說事故當(dāng)天，李某母親還電話指責(zé)李某，李某和母親最近也在因為母親準(zhǔn)備再婚而吵架鬧矛盾，李某母親還經(jīng)常指責(zé)抱怨李某妻子不懂事，不干活。

三是作業(yè)環(huán)境因素加劇了情緒的波動。梅雨季節(jié)，天氣悶熱潮濕。事故發(fā)生時，室外溫度32℃，現(xiàn)場環(huán)境濕度達(dá)90%，悶熱潮濕。

由上述綜合推斷，李某在事故發(fā)生時，身體不適，藥物有不良反應(yīng)，加之情緒不佳，導(dǎo)致意外發(fā)生，頭部碰到轉(zhuǎn)動的皮帶機(jī)張緊滾筒，被帶入濾布內(nèi)，擠壓受傷。

（二）間接原因

1.皮帶機(jī)一側(cè)安全通道不暢通。根據(jù)平面示意圖可見，真空皮帶機(jī)一側(cè)設(shè)置了格柵步道，另一側(cè)被真空罐占滿。作業(yè)人員檢修維護(hù)消防水管時，無法從正常的安全通道通行（見圖三），只能被迫解開樓梯和吊物口欄桿之間的鐵鏈，沿著圍堰通過。圍堰臺階距拉緊托輥的水平距離僅為38公分，且圍堰臺階僅有12公分寬，增加了人員觸碰轉(zhuǎn)動設(shè)備被卷入的風(fēng)險。

圖三：被真空罐完全阻擋的通道以及被迫行走的圍堰

2.安全防護(hù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)不高。2018年浙江某開展安全設(shè)施專項治理，將現(xiàn)場吊物孔靠近濾布側(cè)的圍欄增高到155公分，電廠考慮到濾布與吊物孔圍欄之間布置有濾布糾偏氣源管，能夠起到安全隔離作用，又設(shè)置了一條鐵鏈，并懸掛“禁止翻越”標(biāo)志牌。

該鐵鏈高度僅有95公分，張緊滾筒距離地面164公分，圍堰臺階距地面38公分，圍堰臺階距張緊滾筒的直線距離126公分。由于李某體型較高（身高188cm、體重84.5kg），根據(jù)現(xiàn)場模擬，傾倒時鐵鏈無法起到防護(hù)作用，身體左側(cè)可以倒在張緊滾筒上部。

四、對事故的責(zé)任分析和對責(zé)任人的處理建議

(一）事故暴露問題

1.企業(yè)對職工的思想動態(tài)和身體狀況關(guān)注不夠。從服用的藥物種類和數(shù)量來看，近期李某身體已出現(xiàn)不適。從辦公室同事反映來看，李某情緒已經(jīng)受到了家中瑣碎雜事的影響，企業(yè)對職工的工作安排沒有考慮這方面因素，各級管理人員對職工關(guān)心關(guān)愛不夠。

2.吸取“4.16”事故教訓(xùn)不深刻?！?.16”事故發(fā)生后，集團(tuán)公司下發(fā)事故快報，要求“各分子公司和各基層企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，組織全面檢查現(xiàn)場安全隱患，發(fā)現(xiàn)安全設(shè)施缺失或不完善的，必須立即恢復(fù)或采取防護(hù)措施，堅決防范人身事故”。浙江公司從2016年開始，每年均部署各單位開展安全設(shè)施專項隱患排查治理工作，事發(fā)公司開展了安全隱患排查治理，尤其是2018年，按照分公司安委會要求，開展了爐后安全設(shè)施專項隱患排查，建立了全廠轉(zhuǎn)動設(shè)備防護(hù)罩臺賬、直爬梯臺賬，對所有爐后平臺欄桿進(jìn)行了排查，制定了整改計劃，整改了大量已知問題隱患。但對安全防護(hù)裝置的標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位，多次排查都沒有辨識出低轉(zhuǎn)速、軟材質(zhì)的輸送裝置存在的安全風(fēng)險，造成脫硫三條真空脫水皮帶機(jī)大量防護(hù)設(shè)施不全的安全隱患長期存在（見圖四）。

圖四：脫硫1號和2號皮帶機(jī)現(xiàn)場照片

3.集團(tuán)公司事故“回頭看”發(fā)現(xiàn)問題整改不到位。本次事故中使用的熱力機(jī)械一種票《脫硫脫水樓3號真空皮帶機(jī)處消防水管道漏點(diǎn)處理》，試運(yùn)部分未填寫任何內(nèi)容。根據(jù)相關(guān)人員問詢筆錄，消防水管道漏點(diǎn)消除后，沒有通知運(yùn)行人員，李某帶著熊某前去操作閥門試運(yùn)。集團(tuán)公司在5月份對該電廠“回頭看”安全大檢查中，針對 “兩票”方面提出了多項問題，然而在此次事故中再次發(fā)生工作票試運(yùn)不符合規(guī)定的問題。浙江公司在2018年春季安全大檢查時，通報了該公司“兩票”執(zhí)行存在的諸多問題，并要求開展“兩票”管理專項提升活動，但未從根本上徹底治理存在的制度執(zhí)行不規(guī)范問題。

4.落實集團(tuán)公司“崗位安全風(fēng)險辨識”要求打折扣。2017年集團(tuán)公司下發(fā)了《崗位作業(yè)和環(huán)境安全風(fēng)險辨識與管控指導(dǎo)意見》，要求“人員崗位在發(fā)生變動、設(shè)備系統(tǒng)改造更新時，應(yīng)即時開展辨識更新工作”。查閱李某入職以來的工作經(jīng)歷以及所具備的資格條件，2013年12月李某取得脫硫設(shè)備檢修中級工資質(zhì)。2019年4月29日，設(shè)備部綜合專業(yè)內(nèi)部調(diào)整了設(shè)備分工。調(diào)整后，李某設(shè)備分工為“脫水樓設(shè)備設(shè)施點(diǎn)檢”，設(shè)備分工調(diào)整后，設(shè)備部沒有重新開展相關(guān)的崗位風(fēng)險辨識，未開展崗位職責(zé)變動后的安全培訓(xùn)工作，致使李某未完全掌握真空皮帶脫水機(jī)存在的安全風(fēng)險即開展工作。

5.信息報告流程不規(guī)范。事故處理過程中，藍(lán)巢項目部專工和項目經(jīng)理均向點(diǎn)檢長李某亮打電話報告事故，李某亮再向安監(jiān)部主任進(jìn)行了匯報。發(fā)現(xiàn)事故人員沒有按照應(yīng)急預(yù)案中規(guī)定，向值長和安監(jiān)部主任匯報事故信息，信息的層層傳遞導(dǎo)致了企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)決策延遲。

6.應(yīng)急救援工作存在不足。現(xiàn)場人員在嘗試?yán)钅碂o果后，準(zhǔn)備用刀來割濾布，但是手中沒有刀具，但是沒第一時間使用離身旁不遠(yuǎn)的角磨機(jī)來裁濾布。李某頭部、胸部受到擠壓后，救援人員沒能及時采取壓迫、綁扎止血措施。使用面包車送傷者去醫(yī)院時，面包車空間過于狹窄，不具備傷者平躺條件。事故發(fā)生后的救援全過程沒有按照企業(yè)制定的人身傷亡應(yīng)急預(yù)案開展，未通知廠內(nèi)醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，采取專業(yè)的急救措施。

7.員工遵章守紀(jì)意識差。3號真空皮帶脫水機(jī)與濾布沖洗水箱之間的圍墻設(shè)置有多個通風(fēng)的窗框，調(diào)取視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，作業(yè)人員進(jìn)出3號真空皮帶機(jī)尾部，大多通過翻越窗框出入抄近道（包括死者李某），不愿意上臺階繞遠(yuǎn)走正常的通行步道，把錯誤的通道習(xí)以為常的當(dāng)作正常路線。

8.脫硫系統(tǒng)文明生產(chǎn)狀況差?，F(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，脫硫現(xiàn)場設(shè)備、安全防護(hù)欄桿銹蝕非常嚴(yán)重，墻皮大面積脫落，1號和2號脫水皮帶機(jī)尾部濾布完全沒有任何護(hù)欄，脫水皮帶機(jī)回程濾布下方積漿過多、沖洗不及時，文明生產(chǎn)水平與鍋爐、汽機(jī)相差甚遠(yuǎn)。

鑒于浙江公司3月4日已發(fā)生了一起人身重傷事故，短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起安全事件，說明浙江公司系統(tǒng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱、管理松軟、執(zhí)行集團(tuán)公司黨組部署不力，給集團(tuán)公司工作造成了極大被動，帶來了負(fù)面影響。

依據(jù)《集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法》（以下簡稱《獎懲辦法》）、《集團(tuán)公司安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，加重處理，現(xiàn)對事故相關(guān)責(zé)任人處理建議如下：

（一）對有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部的處理建議

1.浙江分公司總經(jīng)理，作為安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人，對各級責(zé)任主體的履職情況沒有認(rèn)真督查，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟(jì)處罰。

2.浙江分公司黨委書記，作為黨委主要負(fù)責(zé)人，履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求不到位，未能充分發(fā)揮黨群組織對安全生產(chǎn)的保障監(jiān)督作用，給予記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟(jì)處罰。

3.浙江分公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，對所屬企業(yè)安全隱患排查、生產(chǎn)管理工作重視不夠，掌握不清，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，對事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予浙江分公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟(jì)處罰，停職，其職責(zé)由浙江公司總經(jīng)理暫代。

4.浙江某發(fā)電公司總經(jīng)理作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未能把集團(tuán)公司、浙江分公司關(guān)于安全生產(chǎn)的工作要求和部署落實到位，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分，并處2018年收入30%的經(jīng)濟(jì)處罰。

5.浙江某發(fā)電公司黨委書記作為公司黨委主要負(fù)責(zé)人，根據(jù)“一崗雙責(zé)，黨政同責(zé)”要求，對職工的思想動態(tài)和身體狀況關(guān)注不夠，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分，并處2018年收入30%的經(jīng)濟(jì)處罰。

6.浙江某發(fā)電公司副總經(jīng)理作為分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，對安全設(shè)施隱患和作業(yè)環(huán)境隱患排查不全面，履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，對事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予浙江某發(fā)電公司生產(chǎn)副總經(jīng)理免職處分，并處上一年收入30%的經(jīng)濟(jì)處罰，其職責(zé)由浙江某公司總經(jīng)理王長庚暫代。

5.浙江某發(fā)電公司總工程師作為分管培訓(xùn)和技術(shù)管理的領(lǐng)導(dǎo)，對設(shè)備管理人員設(shè)備分工調(diào)整后的培訓(xùn)和崗位安全風(fēng)險辨識工作管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)技術(shù)管理責(zé)任。給予浙江某發(fā)電公司總工程師記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）對浙江某發(fā)電公司其他責(zé)任人員的處理建議

1.綜合專業(yè)點(diǎn)檢員李某，安全風(fēng)險防控意識不強(qiáng)，在事故發(fā)生時，身體不適，藥物有不良反應(yīng)，加之情緒不佳，導(dǎo)致身體失穩(wěn)，頭部碰到轉(zhuǎn)動的皮帶機(jī)張緊滾筒，被帶入濾布內(nèi)，擠壓受傷導(dǎo)致死亡，對本次事故中負(fù)直接責(zé)任，鑒于其本人已在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

2.設(shè)備工程部綜合專業(yè)點(diǎn)檢長李某亮，在組織專業(yè)安全設(shè)施和作業(yè)環(huán)境隱患排查治理工作中排查不徹底、整改標(biāo)準(zhǔn)低。對本專業(yè)人員身體狀況和精神狀態(tài)缺少關(guān)心、關(guān)注。對專業(yè)工作票管理履職不到位。在調(diào)整點(diǎn)檢員設(shè)備分工后，未組織開展相關(guān)崗位辨識和防控工作，對事故發(fā)生負(fù)次要責(zé)任，給予記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟(jì)處罰。

3.設(shè)備工程部副主任王某，分管綜合專業(yè)工作，對綜合專業(yè)安全設(shè)施和作業(yè)環(huán)境隱患排查治理不徹底、工作票執(zhí)行不規(guī)范的突出問題缺乏有效管理，對分管工作履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，對事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任和管理責(zé)任，給予記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟(jì)處罰。

4.設(shè)備工程部主任彭某某，對現(xiàn)場安全設(shè)施和作業(yè)環(huán)境隱患排查整改工作缺乏管理，落實集團(tuán)公司“回頭看”問題整改不徹底，日常對工作票管理粗放，落實集團(tuán)公司“崗位安全風(fēng)險辨識”要求打折扣，對事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任和管理責(zé)任，給予記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟(jì)處罰。

5.設(shè)備工程部黨總支書記張某某，對部門職工身心健康、思想狀況了解不深入，對職工關(guān)心關(guān)愛不夠，對部門職工遵章守紀(jì)引導(dǎo)工作開展不到位，根據(jù)“一崗雙責(zé)，黨政同責(zé)”要求，對事故發(fā)生負(fù)同等管理責(zé)任，給予記過處分，并處上一年收入15%的經(jīng)濟(jì)處罰。

6.安全監(jiān)察部主任劉某某，未有效監(jiān)督安全設(shè)施和作業(yè)環(huán)境隱患排查治理，“兩票”監(jiān)督不到位，應(yīng)急管理培訓(xùn)不全面，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)督責(zé)任，給予警告處分，并處上一年收入10%的經(jīng)濟(jì)處罰。

五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

（一）浙江分公司采取的措施

1.所有作業(yè)項目全面停工整頓。6月4日開始，浙江公司所有企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場全面停工整頓。浙江某發(fā)電公司各個項目在自查整改驗收后，經(jīng)浙江公司生產(chǎn)副總經(jīng)理檢查驗收，確認(rèn)同意后方可復(fù)工。其中，風(fēng)險大的作業(yè)項目單獨(dú)驗收，工作性質(zhì)類似、小作業(yè)項目打包驗收，運(yùn)行機(jī)組消缺必須由企業(yè)副總經(jīng)理簽字批準(zhǔn)，提高作業(yè)監(jiān)護(hù)等級。其他企業(yè)復(fù)工經(jīng)本企業(yè)總經(jīng)理檢查驗收。作業(yè)項目只有確認(rèn)工作票、人員資質(zhì)、工器具、現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、三措兩案、人員勞動防護(hù)等均完善的情況下，方可允許復(fù)工。

2.領(lǐng)導(dǎo)駐守各企業(yè)。6月7日至9日端午節(jié)期間，浙江公司領(lǐng)導(dǎo)和安生部全體人員分赴浙江某、紹興、江山、平湖值守，各企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)均在企業(yè)值班，浙江某公司中層干部及以上領(lǐng)導(dǎo)均正常上班，確保端午節(jié)期間各企業(yè)安全穩(wěn)定。

3.復(fù)工項目逐項驗收。6月7日至13日，浙江分公司生產(chǎn)副總經(jīng)理組織安生部人員對浙江某煤場封閉工程、3號和4號機(jī)組節(jié)期停備消缺等高風(fēng)險作業(yè)項目逐一驗收，停工項目陸續(xù)復(fù)工。6月10日，浙江分公司所屬江山公司、平湖風(fēng)電場、紹興公司停工項目經(jīng)過總經(jīng)理驗收和重新安全交底，陸續(xù)復(fù)工。

4.對標(biāo)檢查安全設(shè)施。6月8日，浙江公司下發(fā)安全設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)，組織浙江某發(fā)電公司學(xué)習(xí)安全設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)，并將標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)發(fā)其他企業(yè)，要求先對標(biāo)學(xué)習(xí)，再開展安全設(shè)施排查治理。6月9日，浙江公司總經(jīng)理檢查浙江某3號脫硫真空皮帶機(jī)已采取的舉一反一安全防護(hù)措施，檢查復(fù)工項目安全管理情況，檢查“大排查，大整治”活動開展情況。

5.核查驗收集團(tuán)“回頭看”督查問題。6月9日，浙江公司安生部對集團(tuán)公司“回頭看”督查浙江某問題進(jìn)行檢查驗收，6月13日，對集團(tuán)公司“回頭看”督查紹興問題進(jìn)行檢查驗收。

6.6月10日，浙江分公司要求各企業(yè)，對照紹興“3.4”事故和浙江某“6.4”事故，針對作業(yè)行為和作業(yè)環(huán)境，重新辨識生產(chǎn)技術(shù)人員和一線生產(chǎn)人員崗位安全風(fēng)險，制定管控措施。

7.開展為期3個月“大排查、大整治”活動。從6月份開始，利用3個月時間，重點(diǎn)開展安全設(shè)施、職工安全穩(wěn)定因素、“兩票三制”執(zhí)行、百日專項行動“三重”問題排查治理。

分為大排查和大整治兩個階段。6月份為大排查階段，各單位制定檢查表，落實檢查責(zé)任人，做到全方位、全覆蓋排查。其中危及人身安全和嚴(yán)重危及設(shè)備安全的問題隱患立查立改，暫時不能整改的制定防范措施和應(yīng)急預(yù)案。7月份和8月份為大整治階段，各單位逐項落實問題整改驗收人，動態(tài)管控問題隱患整改，逐項現(xiàn)場核實、驗收、銷號。

檢查分五項內(nèi)容：

一是開展安全設(shè)施隱患排查。各單位總經(jīng)理負(fù)責(zé)，設(shè)備部、維護(hù)部為責(zé)任主體部門，組織專業(yè)交叉互查，分類、專項、分步實施。重點(diǎn)檢查轉(zhuǎn)動機(jī)械防護(hù)罩類、護(hù)欄類、井溝蓋板類、平臺樓梯類、現(xiàn)場照明類、安全標(biāo)識類等方面存在問題。

二是開展職工安全穩(wěn)定因素排查。各單位黨委書記、工會主席負(fù)責(zé)，黨群工作部為責(zé)任主體部門。重點(diǎn)檢查人員安全健康狀態(tài)，建立員工安全健康檔案，包括職業(yè)健康情況、家庭狀況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理健康情況等，檢查勞動保護(hù)用品配置、使用情況。

三是開展“兩票三制”執(zhí)行情況排查治理。各單位生產(chǎn)副總經(jīng)理負(fù)責(zé)，設(shè)備部、發(fā)電部、維護(hù)部、項目部為責(zé)任主體部門。查“兩票”“三種人”管理，規(guī)范“兩票”執(zhí)行，細(xì)化危險點(diǎn)的分析及防范措施落實；查交接班的內(nèi)容和過程，巡回檢查路線和質(zhì)量，合理修訂各類設(shè)備輪換與試驗方案、周期及合格標(biāo)準(zhǔn)。

四是開展百日專項行動“三重”要求落實情況排查治理。各單位總工程師負(fù)責(zé)，設(shè)備部、發(fā)電部、維護(hù)部、總經(jīng)部、、物資部、項目部為責(zé)任主體部門。動態(tài)開展生產(chǎn)、環(huán)保、后勤、防臺防汛、技改工程五個方面“三重”排查，補(bǔ)充完善“三重”清單、問題清單及整改計劃，按整改計劃對問題逐項驗收，簽字閉環(huán)。

五是開展“三不準(zhǔn)三嚴(yán)禁”執(zhí)行情況排查治理。各單位安監(jiān)部主任負(fù)責(zé)，開展“三講一落實”、“三措兩案”執(zhí)行及個人防護(hù)用品規(guī)范使用動態(tài)檢查，嚴(yán)查外包工程違反“每日開工三不準(zhǔn)”的行為，嚴(yán)懲無票作業(yè)、開工前不交底、高空作業(yè)不系安全帶的違反分公司《安全三項禁令》的行為。

（二）浙江某發(fā)電公司采取的措施

1.召開安全生產(chǎn)緊急會議。6月4日，浙江某公司黨政一把手、生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)組織生產(chǎn)部門中層召開安全生產(chǎn)緊急會議，分公司總經(jīng)理要求浙江某公司確保職工隊伍穩(wěn)定和安全生產(chǎn)穩(wěn)定，全體干部職工要在特殊時期履職盡責(zé)、堅定信心，浙江某公司總經(jīng)理布置具體措施。

2.規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)，提高監(jiān)護(hù)等級。6月4日，下達(dá)停工令，所有外包工程、技改工程、設(shè)備消缺工作全部停止。必須進(jìn)行的緊急消缺工作，必須經(jīng)生產(chǎn)副總經(jīng)理批準(zhǔn)，生產(chǎn)部門副主任、外委項目部副經(jīng)理以上人員必須到場全程監(jiān)護(hù)。

3.舉一反一，立即整改。6月7日，事故調(diào)查完成后，總經(jīng)理立即組織對3號脫硫皮帶機(jī)防護(hù)設(shè)施進(jìn)行專項排查，對存在的隱患立即整改。6月8日，再次帶隊開展脫硫區(qū)域安全設(shè)施專項隱患排查，共計排查問題35項，針對石膏脫水系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)現(xiàn)場實際情況制定整改方案和計劃。在扶梯和吊物孔圍欄之間加裝隔離門，設(shè)置“當(dāng)心機(jī)械傷害”、“禁止翻越”、“禁止拋物”、“當(dāng)心墜落”等警示標(biāo)識。近日，將完善真空皮帶機(jī)側(cè)面圍欄，在三臺真空脫水機(jī)尾部加裝防護(hù)罩。在脫硫脫水樓等區(qū)域易翻越的非正常通道，全部做隔離措施進(jìn)行封閉，并懸掛警示標(biāo)識，防止人員隨意進(jìn)出。

4.立即開展安全設(shè)施專項隱患排查。比對集團(tuán)內(nèi)部今年以來8起安全環(huán)保事件，結(jié)合集團(tuán)公司回頭看督查發(fā)現(xiàn)的問題整改，分區(qū)域、分專業(yè)，以專業(yè)互查的形式，徹底開展一次專項全面整治活動，重點(diǎn)排查安全設(shè)施、安全標(biāo)識、爐后區(qū)域的文明生產(chǎn)等存在的風(fēng)險和隱患。6月7日，公司組織檢查人員學(xué)習(xí)安全設(shè)施配置規(guī)范。

5.組織專題學(xué)習(xí)，吸取事故教訓(xùn)。各部門組織全員召開專題安全日活動，深刻吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合安全生產(chǎn)月活動，立即開展了一次專題事故警示教育活動。

6月5日，生產(chǎn)副總經(jīng)理組織維護(hù)項目部主要領(lǐng)導(dǎo)召開專題會議，要求項目部在特殊時期關(guān)注職工思想動態(tài)，采取措施積極疏導(dǎo)，項目部各級領(lǐng)導(dǎo)要深入現(xiàn)場提高作業(yè)監(jiān)護(hù)等級，加強(qiáng)項目部自主管理。6月8日，組織設(shè)備部領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)負(fù)責(zé)人召開專題會議，安排部署現(xiàn)場安全風(fēng)險管控具體措施，要求專業(yè)負(fù)責(zé)人必須掌握每個人的工作動態(tài)，組織分析每天重點(diǎn)消缺項目的安全風(fēng)險，制定控制措施，檢查現(xiàn)場各項風(fēng)險防控措施的落實。6月13日，組織設(shè)備部、安監(jiān)部對藍(lán)巢項目部負(fù)責(zé)輸煤皮帶、脫水皮帶等區(qū)域保潔的所有生產(chǎn)人員進(jìn)行專題安全學(xué)習(xí)，并重新安全交底。

6.梳理崗位風(fēng)險辨識，確保人人掌握。各部門組織全員開展查找崗位作業(yè)行為和作業(yè)環(huán)境安全風(fēng)險和隱患，對照崗位安全風(fēng)險自查防控措施掌握落實情況。新上崗、轉(zhuǎn)崗、設(shè)備管理分工變化人員，必須重新開展崗位風(fēng)險辨識，專業(yè)負(fù)責(zé)人和部門一把手嚴(yán)格把關(guān)，做好崗前培訓(xùn)工作。

7.關(guān)注職工身體和心理健康狀況。黨委書記組織黨群部與職工座談，了解職工健康狀態(tài)和思想狀況，包括身體情況、家庭狀況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理健康等，檢查勞動保護(hù)用品配置、使用情況。并要求嚴(yán)格落實值班、加班調(diào)休、年休假制度。聘請心理醫(yī)生，對設(shè)備部相關(guān)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)。建立長效機(jī)制，公司領(lǐng)導(dǎo)和部門各級領(lǐng)導(dǎo)將用更多精力關(guān)注職工心理和精神狀態(tài)，每月深入班組和分管部門，及時解決職工隊伍中的思想問題、身心健康和影響安全生產(chǎn)的不良傾向，合理安排倒休。黨群工作部每季度開展職工心理健康咨詢，重點(diǎn)關(guān)注家庭情況，并組織文體活動。

8.落實“兩票”問題整改。針對集團(tuán)公司“回頭看”督查兩票問題，生產(chǎn)副總經(jīng)理組織專題整改會議，逐項分析兩票每一個問題背后原因，找出執(zhí)行環(huán)節(jié)主要問題，對兩票標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行了修訂，梳理工作票“三種人”中“工作票簽發(fā)人”的名單，長期維護(hù)項目部專工及以上崗位擔(dān)任，取消系統(tǒng)外臨時外包單位工作票簽發(fā)人權(quán)限，重新發(fā)布公司文件。總結(jié)檢查專家對相關(guān)工作檢查技巧和經(jīng)驗，對管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高管理人員檢查標(biāo)準(zhǔn)，對兩票執(zhí)行各流程進(jìn)行抽查。

9.規(guī)范應(yīng)急演練。完善和修訂人身傷亡事故等典型應(yīng)急預(yù)案，確保符合現(xiàn)場實際，增強(qiáng)可操作性，并組織全員人身傷亡事故應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練，確保全員掌握匯報流程和處置要點(diǎn)，提升應(yīng)急救援處置能力。

來源：電力安全生產(chǎn)

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